Когнитивно-поведенческая терапия при алкоголизме: как это работает

Когнитивно-поведенческая терапия строится на простом теоретическом основании. Патологическое употребление алкоголя во многом является выученным поведением, а значит те же механизмы научения, которые его сформировали, можно использовать, чтобы его изменить. В отличие от медикаментозных методов, КПТ не блокирует физиологическую реакцию на алкоголь, а работает с мыслями, эмоциями и поведенческими автоматизмами, которые предшествуют употреблению и поддерживают его.

Функциональный анализ, с чего начинается терапия

Первый и обязательный этап любой КПТ-программы при зависимости - функциональный анализ конкретного поведения пациента. Терапевт вместе с пациентом восстанавливает цепочку, что происходило непосредственно перед эпизодом употребления, какие мысли и эмоции этому предшествовали, и что человек получал от самого употребления, облегчение тревоги, снятие скуки, временное чувство уверенности. Эта цепочка индивидуальна для каждого пациента, и без ее понимания дальнейшая работа рискует свестись к общим советам, которые не учитывают реальные триггеры конкретного человека.

Типичными триггерами оказываются не только внешние ситуации, вроде компании пьющих знакомых или определенного места, но и внутренние состояния, раздражение после конфликта, ощущение одиночества по вечерам, усталость после рабочего дня. Задача этого этапа - сделать неосознаваемую цепочку видимой, потому что до этого момента человек часто воспринимает срыв как что-то внезапное и необъяснимое, хотя на деле у него есть четкая, повторяющаяся структура.

Когнитивное реструктурирование, работа с мыслями перед употреблением

После выявления триггеров терапия переходит к мыслям, которые автоматически возникают в рискованной ситуации и напрямую ведут к решению выпить. Это может быть мысль о том, что один бокал ничего не изменит, что без алкоголя невозможно расслабиться, или что после тяжелого дня это единственный доступный способ справиться с напряжением. Когнитивное реструктурирование не сводится к простому убеждению человека в обратном, оно учит замечать эти мысли в момент их появления и подвергать их проверке, насколько они действительно соответствуют реальности и какие есть альтернативные способы получить тот же результат без алкоголя.

Навыки сопротивления тяге

Отдельный блок работы посвящен самой тяге как физиологическому и психологическому явлению. Пациента учат распознавать тягу как волнообразный процесс, который нарастает, достигает пика и затем ослабевает сам по себе, даже если человек не поддался. Эта техника, известная как серфинг на тяге, помогает изменить отношение к тяге с непреодолимого сигнала к действию на временное состояние, которое можно пережить, наблюдая за ним, а не немедленно устраняя единственным привычным способом.

Профилактика срывов

Профилактика срывов занимает отдельное, самостоятельное место в структуре КПТ при зависимостях. Пациент вместе с терапевтом заранее прорабатывает ситуации высокого риска, конкретные для его жизни, и планирует, как реагировать в каждой из них, вместо того чтобы полагаться на решимость в моменте. Это включает конкретные поведенческие альтернативы, к кому обратиться, что сделать физически, как выйти из ситуации, если триггер уже сработал, а не общие установки в духе просто не пейте.

Как строится курс на практике

Стандартный курс КПТ при алкогольной зависимости обычно состоит из 12–16 еженедельных сессий, хотя точное число зависит от тяжести состояния и сопутствующих проблем, тревоги, депрессии, семейных конфликтов. Формат может быть индивидуальным или групповым, и оба показывают сопоставимую эффективность, групповой формат при этом дает дополнительный ресурс в виде опыта других участников. Работа обычно начинается с функционального анализа в первые сессии, дальше идет основная часть с когнитивным реструктурированием и отработкой навыков, и завершается курс закреплением плана профилактики срывов на будущее.

Насколько это эффективно

Крупный метаанализ 34 рандомизированных контролируемых исследований показал средний размер эффекта КПТ при зависимостях на уровне 0,45, что соответствует умеренному, клинически значимому результату. Отдельное крупное исследование Project MATCH, одно из самых масштабных в этой области, сравнивало когнитивно-поведенческую терапию с мотивационной терапией и программой двенадцати шагов и показало, что все три подхода дают сопоставимое улучшение по показателям трезвости, при этом КПТ демонстрирует определенное преимущество у пациентов с высоким уровнем сопутствующей психопатологии, тревожности или депрессии.

КПТ или кодирование, а если и то и другое

Это не взаимоисключающие методы, а разные уровни работы с одной проблемой. Кодирование создает физический барьер против срыва на определенный срок, но не меняет мысли и привычные реакции, которые привели к запою. КПТ работает именно с этим механизмом, но не дает немедленной физической защиты в первые, самые уязвимые недели после отказа от алкоголя. Комбинация медикаментозного метода и психотерапии на практике дает более устойчивый результат, чем любой из подходов по отдельности, особенно если кодирование используется как время, которое покупает пациенту возможность спокойно пройти терапевтическую работу без угрозы немедленного срыва.

Терехова Анна Владимировна, клинический психолог и руководитель центра психологической помощи клиники, замечает, что пациенты часто ожидают от терапии готовых универсальных правил, а на деле большая часть работы уходит на то, чтобы разобрать собственную, конкретную цепочку событий, которая раньше казалась случайной и необъяснимой, а после нескольких сессий функционального анализа превращается в понятную и предсказуемую структуру.

Когда КПТ уместна, а когда нужно сначала другое

Полноценная когнитивная работа требует достаточной концентрации внимания и устойчивого эмоционального состояния, поэтому в острой фазе запоя или сразу после тяжелой детоксикации терапия обычно откладывается на несколько дней, пока не пройдет острая физическая нагрузка на нервную систему. Начинать терапевтическую работу целесообразно после того, как снято острое состояние, но до того, как пациент вернулся к привычной жизни, потому что именно первые недели трезвости считаются периодом наибольшего риска и наибольшей открытости к терапевтическим изменениям одновременно.

Вопросы по теме:

Сколько сеансов КПТ нужно, чтобы увидеть результат

Первые изменения в понимании собственных триггеров заметны уже после нескольких сессий функционального анализа, но устойчивый результат по закреплению новых поведенческих паттернов обычно требует полного курса, от 12 сессий и более.

Можно ли начать КПТ прямо во время запоя

Нет, в остром состоянии продуктивная когнитивная работа затруднена из-за интоксикации и истощения нервной системы. Сначала снимается острое состояние, затем начинается терапия.

Работает ли КПТ, если человек еще не готов полностью бросить пить

Мотивационная составляющая часто включается в начало терапии именно для работы с амбивалентностью, поэтому полная готовность на старте не всегда обязательна, хотя устойчивый результат требует хотя бы частичной внутренней мотивации к изменениям.

Нужно ли сочетать КПТ с кодированием или медикаментами

Не обязательно, но исследования показывают, что сочетание психотерапии с медикаментозной поддержкой в первые недели трезвости дает более устойчивый результат, чем один метод отдельно.

Источники

• McHugh R.K., Hearon B.A., Otto M.W. Cognitive Behavioral Therapy for Substance Use Disorders. Psychiatric Clinics of North America, 2010.

• Project MATCH Research Group. Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity, Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 1997.

• Beck A.T., Wright F.D., Newman C.F., Liese B.S. Cognitive Therapy of Substance Abuse. Guilford Press, 1993.

• Marlatt G.A., Gordon J.R. Relapse Prevention, Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. Guilford Press, 1985.