Схема-терапия при лечении зависимости: суть и методы

Содержание

• 18 ранних дезадаптивных схем
• Как это применяется на практике при работе с зависимостью
• Как строится программа
• Что важно знать об эффективности метода
• Кому подходит этот метод больше всего
• Вопросы, которые задают чаще всего
• Источники

Схема-терапию разработал американский психолог Джеффри Янг в начале 1990-х годов, расширив классическую когнитивно-поведенческую модель Аарона Бека элементами теории привязанности, гештальт-подхода и психодинамической работы. Основная идея строится на понятии ранней дезадаптивной схемы, устойчивого, укоренившегося в детстве убеждения о себе, других людях и мире, которое формируется в ответ на неудовлетворенные базовые эмоциональные потребности и затем воспроизводится во взрослой жизни снова и снова, даже когда объективно вредит человеку.

При зависимостях эта модель применяется как расширение классической профилактики срывов. Американский психолог Сэмюэл Болл в 1998 году разработал протокол Dual Focus Schema Therapy, терапию двойного фокуса, специально для пациентов с зависимостью и сопутствующими личностными расстройствами, объединив в одной 24-недельной программе работу с ранними схемами и стандартную профилактику срывов, принятую в аддиктологии.

18 ранних дезадаптивных схем

Янг выделил восемнадцать базовых схем, объединенных в пять групп по типу неудовлетворенной в детстве потребности.

Отвержение и разрыв связи включает схемы покинутости и нестабильности, недоверия и ожидания жестокого обращения, эмоциональной депривации, дефектности и стыда, социальной изоляции.

Нарушенная автономность включает схемы зависимости и некомпетентности, уязвимости перед опасностью или болезнью, слияния с значимым другим и недостаточно сформированного собственного я, ощущения неудачи.

Нарушенные границы включает схему грандиозности и завышенных прав и схему недостаточного самоконтроля и самодисциплины.

Ориентация на других включает схемы подчинения, самопожертвования и поиска одобрения и признания.

Гипербдительность и подавленность включает схемы негативизма и пессимизма, эмоционального подавления, завышенных стандартов и склонности к гиперкритичности, а также схему наказания.

Именно эти схемы, а не сиюминутное настроение, по мнению Болла и Янга, лежат в основе повторяющегося обращения к психоактивным веществам как к способу справиться с невыносимым эмоциональным состоянием.

Режимы личности и их роль в зависимом поведении

Помимо самих схем, схема-терапия оперирует понятием режима, временного эмоционального и поведенческого состояния, в которое человек переключается в моменте. Выделяют детские режимы, включая уязвимого ребенка, который несет исходную боль и страх, и злого или импульсивного ребенка. Выделяют дисфункциональные родительские режимы, карающего и требовательного родителя, воспроизводящие внутренний критический голос. И выделяют дисфункциональные копинговые режимы, способы, которыми человек защищается от боли уязвимого ребенка, подчинение, избегание или гиперкомпенсация.

Для темы зависимости ключевое значение имеет режим отстраненного самоуспокоения, состояние, в котором человек уходит от контакта с болезненными эмоциями через употребление вещества или другое компульсивное поведение. Исследования пациентов с алкогольной и кокаиновой зависимостью показывают, что у них статистически чаще, чем в контрольной группе, выражены именно этот режим, а также режим отстраненного защитника и режим самовозвеличивания, компенсаторное поведение, маскирующее исходное чувство неполноценности.

Как это применяется на практике при работе с зависимостью

Терапия сочетает два параллельных направления работы. 

• Первое: классическая профилактика срывов, разбор триггеров, ситуаций высокого риска и конкретных стратегий поведения в момент тяги. 

• Второе: углубленная работа с исходной схемой, которая раз за разом активирует режим отстраненного самоуспокоения. 

Практически это означает, что терапевт не останавливается на вопросе "что вызывает тягу выпить сегодня", а идет глубже, к вопросу "какая более ранняя, детская потребность остается неудовлетворенной и вынуждает психику искать облегчение через употребление вместо того, чтобы обратиться за поддержкой к другому человеку напрямую".

Как строится программа

Классический протокол терапии двойного фокуса рассчитан на 24 еженедельные сессии в индивидуальном формате. Существует и групповой формат работы, который дает дополнительный ресурс через наблюдение похожих паттернов у других участников группы и снижает характерное для зависимых пациентов чувство исключительности собственной проблемы. 

Полный цикл терапии обычно проходит в несколько этапов, сначала оценка и картирование схем и режимов конкретного пациента, затем основная фаза работы с эмоциональной проработкой исходных схем через специальные техники, включая работу с образами и ролевые техники, и завершающая фаза закрепления здорового взрослого режима как основного способа регуляции состояния вместо отстраненного самоуспокоения.

Что важно знать об эффективности метода

Схема-терапия накопила солидную доказательную базу при пограничном расстройстве личности, подтвержденную несколькими независимыми рандомизированными исследованиями. При зависимостях доказательная база меньше и не такая однозначная. 

Пилотное исследование Болла 1998 года показало обнадеживающие результаты терапии двойного фокуса у пациентов с опиоидной зависимостью и личностными расстройствами. Однако более позднее сравнительное исследование того же автора выявило, что стандартное индивидуальное консультирование по зависимости в ряде показателей дало более устойчивое улучшение, чем комбинированная схема-терапия. 

Вышесказанное не означает, что метод неэффективен. Это свидетельствует о том, что дополнительная глубина работы со схемами не всегда дает преимущество перед качественной работой, сфокусированной непосредственно на симптомах зависимости, и выбор метода стоит делать индивидуально, с учетом того, есть ли у пациента выраженная личностная патология в дополнение к самой зависимости.

Терехова Анна Владимировна, клинический психолог и руководитель центра психологической помощи клиники, отмечает, что элементы схема-терапии особенно уместны именно у пациентов, для которых классическая профилактика срывов уже применялась раньше без устойчивого результата. В таких случаях за повторяющимся срывом часто стоит не просто отсутствие навыка справляться с тягой, а более ранняя, глубоко укоренившаяся модель отношений с собственными эмоциями, и без обращения к ней тот же цикл имеет тенденцию воспроизводиться снова.

Кому подходит этот метод больше всего

Схема-терапия особенно оправдана, когда зависимость сочетается с признаками расстройства личности, устойчивыми проблемами в отношениях, хроническим чувством пустоты или неполноценности, которые не объясняются только фактом употребления. Если зависимость возникла на относительно благополучном личностном фоне без выраженных ранних травм, более короткая и сфокусированная классическая КПТ или профилактика срывов может дать результат быстрее и с меньшими затратами времени.

Вопросы, которые задают чаще всего

Чем схема-терапия отличается от обычной когнитивно-поведенческой терапии зависимостей ?

Классическая КПТ работает преимущественно с актуальными мыслями и поведением, предшествующими употреблению. Схема-терапия добавляет к этому работу с более ранними, детскими корнями этих реакций и с режимами личности, которые за ними стоят.

Есть ли групповой формат схема-терапии для зависимых ?

Да, групповой формат существует и активно применяется, он дает дополнительный терапевтический ресурс за счет наблюдения похожих паттернов у других участников.

Сколько длится полный курс ?

Классический протокол терапии двойного фокуса рассчитан на 24 еженедельные сессии, точная длительность может корректироваться индивидуально.

Работает ли схема-терапия лучше, чем стандартная профилактика срывов ?

Однозначного превосходства исследования не подтверждают. Метод показывает дополнительную ценность в первую очередь у пациентов с выраженной сопутствующей личностной патологией, а не как универсальная замена стандартным подходам.

Источники

• Ball S.A. Manualized Treatment for Substance Abusers with Personality Disorders, Dual Focus Schema Therapy. Addictive Behaviors, 1998.

• Ball S.A., Young J.E. Dual Focus Schema Therapy for Personality Disorders and Substance Dependence, Case Study Results. Cognitive and Behavioral Practice, 2000.

• Ball S.A., Maccarelli L.M., LaPaglia D., Ostrowski M.J. Randomized Trial Comparing Dual Focus Schema Therapy and Individual Drug Counseling for Personality Disorders and Substance Use. Journal of Nervous and Mental Disease, 2011.

• Kersten T. et al. Schema Modes and Personality Disorder Symptoms in Alcohol-Dependent and Cocaine-Dependent Patients. European Addiction Research, 2018.